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Fecha de nacimiento (requerido)
¿Reside y trabaja en Colombia? (requerido) SiNo
¿Declaración de salud del asegurado: ¿Ha sufrido o le han diagnosticado enfermedades mentales - psiquiátrica, cardiovasculares, pulmonares, renales, gastrointestinales, cerebrovasculares, artritis, sida o VIH positivo, drogadicción, hipertensión arterial, cáncer, diabetes, alcoholismo, obesidad mórbida, enfermedades hepáticas, enfermedades neurológicas, enfermedades degenerativas? (requerido) SiNo
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